Jesteśmy na facebooku
Default.jpg
promocjenasza kadra

Skontaktuj się z nami:

tel. do rejestracji: 796-967-102
klinikakurban@wp.pl

Toksyna botulinowa

Toksyna botulinowa w zabiegach odmładzających górnej części twarzy

Wprowadzenie.

Toksyna botulinowa typu A od ponad 20 lat z powodzeniem wykorzystywana jest w neurologii, dermatologii oraz okulistyce. Od 2002 roku znalazła również swoje zastosowanie w medycynie estetycznej jako preparat przeciwzmarszczkowy. Od tego czasu substancja zyskała niezwykłą popularność jako skuteczna i bezpieczna broń w walce o przywrócenie oraz zachowanie młodego i świeżego wyglądu.

Toksyna botulinowa- budowa, mechanizm działania.

Toksyna botulinowa jest produktem beztlenowych, Gram-dodatnich bakterii Clostridium botulinum. W medycynie do leczenia wykorzystuje się dwa szczepy Clostridium botulinum- toksyna B jest używana np. do leczenia dystonii szyjki macicy (preparat NeuroBloc), natomiast toksynę botulinowa typu A wykorzystuje się w medycynie stetycznej (preparaty :Botox, Dysport, Azzalure).

Toksyna botulinowa jest polipeptydem zbudowanym z łańcuchów L ( łańcuch lekki- 50kd) i H ( łańcuch ciężki -150kd) połączonych labilnym termicznie mostkiem dwusiarczkowym. Rozerwanie tego połączenia inaktywuje neurotoksynę. Dlatego toksyna musi być przechowywana w odpowiedniej temperaturze oraz starannie rozpuszczana w celu zachowania integralności dwułańcuchowej molekuły. W razie nieprawidłowego obchodzenia się z preparatem toksyny botulinowej przed wykonaniem iniekcji, delikatne mostki dwusiarczkowe łączące oba łańcuchy mogą zostać zerwane. W takiej sytuacji niemożliwe staje się przetransportowanie łańcucha L do miejsca jego działania co powoduje, że cząsteczka toksyny staje się nieaktywna.

Toksyna botulinowa wywołuje porażenie mięśni w wyniku blokowania uwalniania acetylocholiny na poziomie połączenia nerwowo-mięśniowego mięśni szkieletowych, hamując tym samym przekazanie impulsów nerwowych przez połączenia synaptyczne do części ruchowej płytki. Toksyna botulinowa łączy się z białkiem synaptogaminą, która znajduje się w części presynaptycznej płytki nerwowo-mięśniowej, za pomocą łańcucha H. Powstaje endosom, dochodzi do rozpadu wiązania dwusiarczkowego i łańcuch L uwalnia się do cytoplazmy części presynaptycznej za pomocą kanału jonowego częściowo powstałego przez łańcuch H.

W synapsie cholinergicznej znajduje się kompleks zbudowany z trzech białek:

  • białko SNAP-25 (białko synaptosomalne)
  • białko VAMP (synaptobrewina)
  • białko syntaksyna.

Kompleks ten jest niezbędny w procesie egzocytozy pęcherzyków synaptycznych, które zawierają acetylocholinę. Toksyna botulinowa blokuje uwalnianie acetylocholiny z presynaptycznych zakończeń nerwowych, ponieważ zawiera endopeptydazę cynkową, która odpowiedzialna jest za rozkład białka SNAP-25. Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zostaje przerwane, mięsień docelowy ulega odwracalnemu porażeniu.

Dokładny mechanizm powrotu prawidłowej czynności włókien mięśniowych, po zastosowaniu iniekcji toksyny botulinowej, jest nadal niewyjaśniony. Rozszczepienie kompleksu białkowego przez toksynę jest zjawiskiem nieodwracalnym, jednak z czasem dochodzi do proliferacji aksonalnych pęczków nerwowych i regeneracji mięśniowych płytek końcowych.

Porażenie czynności mięśni następuje w okresie od 24h do tygodnia, natomiast odzyskanie kurczliwości jest zmienne i uzależnione od rodzaju mięśnia i mimiki twarzy danego pacjenta. Rozpiętość czasowa jest dość duża. W przypadku np. mięśnia czoła odzyskanie prawidłowej czynności przez mięsień trwa około pięciu miesięcy, w przypadku mięśnia mięśnia okrężnego oka -od trzech do sześciu miesięcy.

Toksyna botulinowa -wskazania, przeciwskazania oraz działania niepożądane.

Toksyna botulinowa w medycynie używana jest od lat. Znalazła zastosowanie w wielu dziedzinach medycznych, m.in. w okulistyce (zez, kurcz powiek, czynnościowe nadmierne łzawienie), neurologii (oczopląs, porażenie nerwu twarzowego, migrena), internie (skurcz zwieracza wpustu, przerostowe zwężenie odżwiernika), chirurgii (szczelina odbytu), ginekologii (dystonia szyjki macicy) oraz, oczywiście w medycynie estetycznej.

Wskazania do stosowania toksyny botulinowej w medycynie estetycznej są następujące:

  • zmarszczki okolicy czoła (okolica gładzizny czoła, zmarszczki poprzeczne czoła)
  • zmarszczki okolicy zewnętrznego kąta oka
  • zmarszczki skóry nosa
  • nadmierna potliwość dłoni, stóp i pach
  • poziome zmarszczki szyi (pierścienie Wenus)
  • pionowe fałdy mięśnia szerokiego szyi
  • korekta blizn.

Najważniejsze wskazania do stosowania toksyny botulinowej to zmarszczki w obrębie 1/3 górnej części twarzy oraz nadmierna potliwość.

Należy zawsze pamiętać o kilku zasadniczych przeciwwskazaniach do stosowania toksyny botulinowej, również w przypadku leczenia nadmiernej potliwości. Do bezwzględnych przeciwwskazań zaliczamy wszystkie te czynniki, które hamują uwalnianie acetylocholiny na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej, czyli leki oraz schorzenia, które zmniejszają poziom acetylocholiny w zakończeniu ruchowym płytki nerwowo-mięśniowej, nasilając w ten sposób działanie toksyny botulinowej, także leki oraz schorzenia, które zmieniają reakcję zakończenia ruchowego, również doprowadzając do nasilenia działania toksyny.

Do przeciwwskazań zaliczamy:

  • choroby płytki nerwowo-mięśniowej (np. myasthenia gravis, zespół Lamberta-Eatona)
  • zaburzenia psychiczne
  • ciężka alergia
  • czynna choroba nowotworowa
  • ciąża, laktacja
  • zażywanie niektórych leków, np.: cyklosporyny, aminoglikozydy, D-penicylaminy, aminochinolony, leków przeciwmalarycznych (np.: chlorochina, hydroksychlorochina), leków znieczulających (np.: sukcynylocholina, pankuronium, tubokuraryna)
  • nadwrażliwość na składniki preparatu (albuminy ludzkie).

Objawy uboczne w wyniku zastosowania toksyny botulinowej są rzadkie. Jeśli już występują ( uniesienie brwi, opadnięcie powiek, nadmierne łzawienie, nienaturalnie szeroka zewnętrzna szpara powiekowa itp.), dotyczą najczęściej zabiegów korekcji zmarszczek. Jedna więc z najbardziej śmiertelnych, znanych ludzkich trucizn, pod warunkiem jej prawidłowego zastosowania, staje się jednym z najbezpieczniejszych związków.

Z typowych działań niepożądanych obserwuje się:

  • miejscowy ból
  • przejściowe zaczerwienienie w okolicy iniekcji
  • przejściowy obrzęk tkanek w okolicy iniekcji
  • małe krwiaki, które mają powstać w miejscu wstrzyknięcia, jeżeli igła natrafi na niewielkie naczynie
  • zbytnie obniżenie brwi lub zbyt duże uniesienie w przypadku leczenia zmarszczek czołowych
  • nadmierne zwiotczenie mięśni (opadanie powieki, opadanie kącika ust)
  • nadmierne łzawienie (gdy toksyna botulinowa podana jest powyżej gruczołu łzowego).

Działania te jednak szybko ustępują. Nie należy również stosować iniekcji u pacjentów przyjmujących aspirynę, NLPZ oraz preparaty zawierające wyciągi z Ginko biloba. W takich przypadkach może dojść do nadmiernego krwawienia, należy więc najlepiej na trzy dni przed planowanym zabiegiem odstawić dany preparat lub lek, w celu uniknięcia ryzyka wzmożonego tworzenia się krwiaków.

Poziome zmarszczki czoła.

Poziome zmarszczki czoła powstają przez kurczenie się włókien mięśniowych mięśnia czołowego, jedynego mięśnia dżwigacza w górnej trzeciej części twarzy. Jego zadaniem jest podnoszenie brwi i skóry czoła oraz przeciwdziałanie obniżającemu działaniu mięśni gładzizny i brwi. Włókna mięśniowe mięśnia czołowego są zorientowane pionowo, a zmarszczki czoła, gdy występują, są zorientowane poziomo. U wielu mężczyzn, i u mniejszej liczby kobiet, włókna mięśniowe w centrum czoła są dobrze rozwinięte. Można je wyczuć przez delikatne badanie palpacyjne ponad obszarem, kiedy pacjent aktywnie podnosi i opuszcza brwi. Gdy funkcjonalne włókna mięśniowe są obecne w centrum czoła, w celu wywołania pożądanego efektu mogą być potrzebne iniekcje w linii środkowej czoła. Z drugiej strony, kiedy rozcięgno ścięgniste jest szerokie i składa się z niewielkiej liczby włókien mięśniowych, lub jest ich pozbawione, wtedy iniekcje toksyny botulinowej w tym obszarze nie są niezbędne. Typowa dawka do ostrzykiwania czoła wynosi ok.2-4 U toksyny botulinowej w każde miejsce umiejscowione podskórnie lub domięśniowo w odstępach 1,5-2 cm osobno na każdą stronę. Schemat ostrzykiwania może się różnić, i zależy on od wysokości i szerokości czoła, nie istnieje jedna określona technika wstrzykiwania, która pozwala na uzyskanie lepszych wyników od pozostałych. Pacjent jest poddawany iniekcjom zawsze w pozycji siedzącej.

Centralne linie marszczenia brwi.

Obszarem najczęściej leczonym toksyną botulinową jest środek czoła lub gładzizna i jej linie marszczenia brwi. Poziome i pionowe zmarszczki w obrębie gładzizny są spowodowane przez cztery mięśnie obniżające. Mięśnie te pomagają patrzeć przez zmrużone oczy poprzez opuszczanie brwi i przywodzenie je przyśrodkowo. Nagły skurcz tych mięśni obniżających jest zazwyczaj manewrem wykonywanym, aby chronić oczy przed lśniącym światłem lub obiektami latającymi. Przez osłabienie czterech mięśni obniżających gładzizny może być osiągnięty bardziej zrelaksowany i pozytywny wygląd pacjenta.

Tak jak w przypadku wszystkich mięśni mimicznych twarzy, kurczenie ich spowoduje marszczenie się skóry, prostopadle do kierunku ich włókien mięśniowych. Zatem mięśnie, które powodują powstanie pionowych linii gładzizny, i których włókna są ukierunkowane mniej więcej poziomo, to mięsień marszczący brwi i środkowa część górnych włókien oczodołowej części mięśnia okrężnego oka.

Poziome linie gładzizny i nasady nosa są wytworzone przez mięsień podłużny i mięsień obniżający brwi. Ich włókna mięśniowe są ukierunkowane pionowo.

Najtrudniejszymi do leczenia pacjentami wydają się być ci, którzy posiadają grubą, łojotokową skórę z głębokimi zmarszczkami i bruzdami, które są trudne do rozciągnięcia palcami. Pacjenci, którzy posiadają cieńszą, mniej łojotokową skórę z drobniejszymi zmarszczkami płytszymi fałdami skórnymi, które można rozciągnąć i zmniejszyć przy użyciu palców (,,glabellar spread test”) wydają się osiągać lepsze wyniki.

Często wykorzystywaną techniką w leczeniu gładzizny jest wstrzykiwanie toksyny botulinowej w linii w kształcie litery ,,v” do pięciu różnych miejsc, przy wykorzystaniu dawek, które mieszczą się w przedziale od 3 do 5U na każde miejsce.

Następnie, aby wyeliminować poziome linie gładzizny, które pojawiają się zazwyczaj pomiędzy brwiami przy nasadzie nosa, podawana jest iniekcja z około 4-8U toksyny botulinowej do brzuśców mięśnia podłużnego i mięśnia obniżającego brwi, zależnie od ich ogólnej siły i głębokości poziomych zmarszczek w obrębie gładzizny, które one wytwarzają.

Zmarszczki gładzizny mają skłonności do głębokiego utrwalenia w skórze. Te bardziej oporne często występują u kobiet i mężczyzn, którzy spędzają dużo czasu na wolnym powietrzu, ponieważ ich mięśnie gładzizny są nadczynne od częstego mrużenia oczu.

Boczne linie kąta oka.

Starzenie się i fotouszkodzenie są głównymi czynnikami powodującymi powstanie bocznych zmarszczek kąta oka, zwanych czasami kurzymi łapkami. Jednakże pewna ilość zmarszczek w tym obszarze może być przypisana nadczynności bocznej części oczodołowej mięśnia okrężnego oka. To dynamiczne marszczenie jest zazwyczaj uwydatnione przy śmiechu i mrużeniu oczu. Zazwyczaj zmarszczki promieniują od bocznego kąta oka na zewnątrz i w bok, i są prostopadłe do kierunku bocznych włókien mięśniowych mięśnia okrężnego oka. Zmarszczki spowodowane przez kurczenie mięśnia okrężnego oka mogą być zmniejszone przez wstrzyknięcie około 2-5U toksyny botulinowej na jedno miejsce wstrzykiwanego podskórnie w trzy lub cztery miejsca.

Powieki dolne.

Wstrzykiwanie toksyny botulinowej w dolne powieki powoduje zwiotczenie szczeliny powiekowej, zarówno przy odpoczynku jak i podczas wykonywania różnych ruchów twarzy, zwłaszcza podczas uśmiechania się i śmiechu. Ten wygląd ,,otwartych oczu” nadaje pacjentowi wygląd osoby dynamicznej, aktywnej i młodej. Odpowiednimi kandydatami do takiego leczenia są osoby, które posiadają prawidłową elastyczność powieki i nie przechodziły wcześniej operacji dolnych powiek, wliczając w to plastykę powieki lub resurfacing, zarówno przy użyciu lasera jak i peelingu chemicznego. Przed rozpoczęciem leczenia dolnych powiek przy użyciu iniekcji toksyny botulinowej, pacjent powinien przejść ,,test trzaśnięcia” (,,snap test”) nienaruszonej dolnej powieki. Aby wykonać ten test dolnej powieki, należy chwycić skórę dolnej powieki pomiędzy kciuk i palec wskazujący, delikatnie odciągać powiekę od gałki ocznej, a następnie puścić ją. Jeśli powieka odskakuje natychmiast od gałki ocznej, leczenie pacjenta przy użyciu toksyny botulinowej powinno być bezpieczne, ponieważ elastyczność skóry powieki jest odpowiednia. Jeśli odskok jest spowolniony, wskazując na niewystarczającą elastyczność skóry powieki, wtedy dolne powieki pacjenta nie powinny być ostrzyknięte toksyną botulinową, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia poiniekcyjnego wywinięcia powieki jest wysokie.

Wstrzykiwanie 1-2 U toksyny botulinowej podskórnie w dolną powiekę w środek linii żrenicy, około 2-3mm pod brzegiem powieki, może poprawić fałdy zbytecznej skóry, które pojawiają się na dolnej powiece i poniżej. Dodatkowa iniekcja 1-2 U toksyny botulinowej może być wstrzyknięta podskórnie bezpośrednio (2-3mm) poniżej brzegu powieki, w punkcie znajdującym się pośrodku między bocznym kątem oka i środkiem linii żrenicy.

Podsumowanie.

Od kiedy toksyna botulinowa typu A została dopuszczona do stosowania w wygładzaniu umiarkowanie ciężkich i ciężkich linii gładzizny związanych z czynnością skurczową mięśni marszczących brwi i mięśni podłużnych, jej popularność w kosmetyce wzrosła. Iniekcje z toksyny botulinowej są obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem kosmetycznym w USA. Wstrzyknięcia stosowane w monoterapii lub w połączeniu z innymi zabiegami estetycznymi, poprawiają wygląd poszczególnych części twarzy. Kluczem do osiągnięcia najlepszego naturalnego efektu wygładzenia zmarszczek jest zindywidualizowane planowanie leczenia. Opracowanie właściwego planu leczenia wymaga poznania anatomii i fizjologii poszczególnych mięśni oraz interakcji pomiędzy nimi, jak również dokonania charakterystyki pacjenta, w tym jego celów i oczekiwań, jakie wiąże z terapią. Sukces leczniczy jest mało prawdopodobny, o ile pacjent nie zostanie włączony w proces planowania i oceny skuteczności terapii.

Piśmiennictwo:

  1. Benedetto AV. The cosmetic uses of botulinum toxin type A. Int J Dermatol 1999.
  2. Coleman Moriarty K., Wydanie I pod red. A.Kaszuby; Zastosowanie toksyny botulinowej w zabiegach odmładzania skóry twarzy, Urban&Partner, Wrocław 2004.
  3. Cook BE, Lucarelli MJ, Lemke BN. Depressor supercilii muscle: anatomy, histology, and cosmetic implications. Ophthalmic PI Reconstr Surg 2001.
  4. Frankel AS. Botox for rejuvenatin of the periorbital region. Facial Plast Surg 1999.
  5. Huang W., Foster J.A., Rogachefsky A.S., Pharmacology of botulinum toxin, J.Am. Acad. Dermatol. 2000.
  6. Huang W, Rogachefsky AS, Foster J.A. Browlift witch botulinum toxin. Dermatol Surg 2000.
  7. Pierard GE, CM. The microanatomical basis of facial frown lines. Arch Dermatol 1989.
  8. Sadick N. Botulinum toxin type A for glabellar wrinkles: a prospective open-label response study. Dermatol Surg 2002.